Cuestionario de hábitos de salud

HISTORIA CLINICA

Edad*

Sexo*

Masculino

Femenino

Estatura(mts)*

Peso(kg)*

Circunferencia abdominal(cms)*

Datos de Laboratorio(en caso de tenerlos disponibles)

Colesterol(200mg/dl)

Trigliceridos(150mg/dl)

Glucosa(100mg/dl)

Acido Urico

ACTIVIDAD FÍSICA

1.-¿Tienes suficiente vigor, energía y fuerza para desempeñar las tareas diarias en tu vida?*

Siempre o la mayor parte del tiempo

A veces

Rara vez o nunca

2.-¿ Puedes subir dos pisos de escaleras sin perder el aliento ni fatigarte ?*

Si

No

3.-¿Haces ejercicio?*

Si

A veces

No

¿Practicas deportes?*

Si

No

5.-¿Cuánto tiempo dedicas a hacerlo por día?*

No dedico tiempo

20-30 minutos

40-60 minutos

mas de 60 minutos

6.-¿Cuántas veces a la semana lo practicas?*

Ninguna vez

1 vez por semana

2 - 3 veces por semana

4 - 5 veces por semana

7.-Al intentar tocar los dedos de tus manos con los dedos de tus pies sin flexionar las rodillas, ¿hasta dónde alcanzan a llegar los dedos de tus manos?*

Por las rodillas

Entre las pantorrillas y tobillos

A los dedos de los pies

8.-¿Fumas?*

Si

No

9.-¿Haz corrido alguna carrera?*

NO he corrido carreras

He corrido alguna carrera de 2 - 5 Km.

He corrido alguna carrera de 10 - 15 Km.

He corrido alguna carrera de 21 - 42 Km.

10.-¿Haz realizado uno de estos eventos?*

NO he participado en eventos

He realizado algún Maratón

He realizado algún Spartan Race

He realizado algún Triatlón Sprint u Olímpico

He realizado algún Triatlón Olímpico

He realizado algún Iron Man

11.-¿Conoces tu tipo de Pisada?*

NO conozco mi tipo de PISADA

Pisada: Soy Pronador

Pisada: Soy Supinador

Pisada: Soy Neutro

NUTRICIÓN

12.-¿Normalmente desayunas?*

Si

No

13.-¿Eres vegetariano (a)?*

Si

No

14.-¿Qué tipo de cereales consumes más frecuentemente?*

Cereales Integrales: Avena, cebada, maíz, mijo, pan de Trigo integral, arroz integral, quinoa…

Cereales Refinados: Pan blanco, Arroz blanco, harina de maíz, harina de trigo, galletas, pasteles…

15.-¿Cuántas porciones de frutas diferentes comes al día?*

No como diariamente

1 a 2 porciones

3 a más porciones

16.-¿Cuántas porciones de verduras diferentes comes al día?*

No como diariamente

1 a 2 porciones

3 a más porciones

17.-¿Cuántas veces a la semana consumes Carne?*

Ninguna

De 1 a 2 veces

De 3 a 4 veces

De 5 a más veces

18.-¿Cuántas veces a la semana consumes Pollo?*

Ninguna

De 1 a 2 veces

De 3 a 4 veces

De 5 a más veces

19.-¿Cuántas veces a la semana consumes Pescado?*

Ninguna

De 1 a 2 veces

De 3 a 4 veces

De 5 a más veces

20.-¿Cuántas veces a la semana consumes Puerco?*

Ninguna

De 1 a 2 veces

De 3 a 4 veces

De 5 a más veces

21.-¿Cuántas veces a la semana consumes Huevo?*

Ninguna

De 1 a 2 veces

De 3 a 4 veces

De 5 a más veces

22.-¿Cuál es tu consumo de Leguminosas al día?*

No como diariamente

1 - 2 porciones

3 a más porciones

23.-¿Cuántas veces a la semana consumes postres o Snacks chatarra? *

Ninguna

De 2 a 3 veces

de 4 a más

24.-¿Cuántos vasos de agua natural bebes al día?*

1-3 vasos

4-6 vasos

7 a más vasos

25.-¿Incluyes bebidas industrializadas en tu dieta (Sodas o gaseosas, jugos envasados, Colas?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

SUEÑO

26.-¿Cuántas horas duermes por la noche?*

3 - 4 horas

5 - 6 horas

7 en adelante

27.-¿Te llegan pensamientos a la cabeza que te impiden conciliar el sueño?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

28.-Al despertar, normalmente, ¿cómo sientes tu cuerpo?:*

Todavía cansado

Listo para comenzar el día

29.-¿Permaneces despierto en la cama durante mas de media hora antes de quedarte dormido?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

30.-¿Te despiertas durante la noche? *

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

31.-¿Te levantas por las mañanas con rigidez muscular o articular y dolores?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

ESTADO EMOCIONAL

32.-¿Te sientes triste y/o deprimido (a)?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

33.-¿Te sientes ansioso y/o desesperado?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

34.-¿Superas las adversidades con facilidad (resiliencia)?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

35.-¿Te frustras con facilidad?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

36.-¿Tienes cambios de humor radicales?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

37.-¿Te desanimas con facilidad?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

38.-¿Te sientes relajado (a) y en paz?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

39.-¿Te sientes a gusto contigo mismo?*

Rara vez o nunca

Ocasionalmente

Frecuentemente

40.-¿Tienes o haz tenido alguno de estos padecimientos?*

41.-¿Tomas algún medicamento para poder estar tranquilo o para poder dormir?*

NO tomo medicamentos ni para tranquilizarme ni para dormir.

Ocasionalmente tomo medicamento para estar tranquilo o poder dormir.

Frecuentemente tomo medicamento para estar tranquilo o poder dormir.

42.-¿Consideras que manejas tus emociones adecuadamente?*

Considero que No manejo mis emociones adecuadamente.

Considero que a veces No manejo mis emociones adecuadamente.

Considero que Si manejo mis emociones adecuadamente.