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HISTORIA CLINICA
Edad
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Sexo
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Masculino
Femenino
Estatura(mts)
*
Peso(kg)
*
Circunferencia abdominal(cms)
*
Como medir la circunferencia
Datos de Laboratorio(en caso de tenerlos disponibles)
Colesterol(200mg/dl)
Trigliceridos(150mg/dl)
Glucosa(100mg/dl)
Acido Urico
Antecedentes heredofamiliares
Padezco diabetes
Mi familiar directo padece diabetes
Padezco hipertensión
Mi familiar directo padece hipertensión
Padezco cáncer
Mi familiar directo padece cáncer
Padezco de insuficiencia renal
Mi familiar directo padece insuficiencia renal
Padezco enfermedad cardiovascular
Mi familiar directo padece enfermedad cardiovascular
Padeces alguna de estas enfermedades gastricas
Padezco gastritis
Padezco colitis
Padezco úlceras
Padezco reflujo
Padezco bacterias
Padezco hernia hiatal
ACTIVIDAD FÍSICA
1.-¿Tienes suficiente vigor, energía y fuerza para desempeñar las tareas diarias en tu vida?
*
Siempre o la mayor parte del tiempo
A veces
Rara vez o nunca
2.-¿ Puedes subir dos pisos de escaleras sin perder el aliento ni fatigarte ?
*
Si
No
3.-¿Haces ejercicio?
*
Si
A veces
No
¿Practicas deportes?
*
Si
No
4.-¿Que deporte practicas?
*
Caminata, trotar y/o correr
Tenis o juego con pelota
Clase dirigida de estiramiento (yoga, stretching)
Clase dirigida aeróbica (baile, cardio)
Arte marcial
Pesas
Natación
Tenis o juego con pelota
Bicicleta
Otro
5.-¿Cuánto tiempo dedicas a hacerlo por día?
*
No dedico tiempo
20-30 minutos
40-60 minutos
mas de 60 minutos
6.-¿Cuántas veces a la semana lo practicas?
*
Ninguna vez
1 vez por semana
2 - 3 veces por semana
4 - 5 veces por semana
7.-Al intentar tocar los dedos de tus manos con los dedos de tus pies sin flexionar las rodillas, ¿hasta dónde alcanzan a llegar los dedos de tus manos?
*
Por las rodillas
Entre las pantorrillas y tobillos
A los dedos de los pies
8.-¿Fumas?
*
Si
No
9.-¿Haz corrido alguna carrera?
*
NO he corrido carreras
He corrido alguna carrera de 2 - 5 Km.
He corrido alguna carrera de 10 - 15 Km.
He corrido alguna carrera de 21 - 42 Km.
10.-¿Haz realizado uno de estos eventos?
*
NO he participado en eventos
He realizado algún Maratón
He realizado algún Spartan Race
He realizado algún Triatlón Sprint u Olímpico
He realizado algún Triatlón Olímpico
He realizado algún Iron Man
11.-¿Conoces tu tipo de Pisada?
*
NO conozco mi tipo de PISADA
Pisada: Soy Pronador
Pisada: Soy Supinador
Pisada: Soy Neutro
NUTRICIÓN
12.-¿Normalmente desayunas?
*
Si
No
13.-¿Eres vegetariano (a)?
*
Si
No
14.-¿Qué tipo de cereales consumes más frecuentemente?
*
Cereales Integrales: Avena, cebada, maíz, mijo, pan de Trigo integral, arroz integral, quinoa…
Cereales Refinados: Pan blanco, Arroz blanco, harina de maíz, harina de trigo, galletas, pasteles…
15.-¿Cuántas porciones de frutas diferentes comes al día?
*
No como diariamente
1 a 2 porciones
3 a más porciones
16.-¿Cuántas porciones de verduras diferentes comes al día?
*
No como diariamente
1 a 2 porciones
3 a más porciones
17.-¿Cuántas veces a la semana consumes Carne?
*
Ninguna
De 1 a 2 veces
De 3 a 4 veces
De 5 a más veces
18.-¿Cuántas veces a la semana consumes Pollo?
*
Ninguna
De 1 a 2 veces
De 3 a 4 veces
De 5 a más veces
19.-¿Cuántas veces a la semana consumes Pescado?
*
Ninguna
De 1 a 2 veces
De 3 a 4 veces
De 5 a más veces
20.-¿Cuántas veces a la semana consumes Puerco?
*
Ninguna
De 1 a 2 veces
De 3 a 4 veces
De 5 a más veces
21.-¿Cuántas veces a la semana consumes Huevo?
*
Ninguna
De 1 a 2 veces
De 3 a 4 veces
De 5 a más veces
22.-¿Cuál es tu consumo de Leguminosas al día?
*
No como diariamente
1 - 2 porciones
3 a más porciones
23.-¿Cuántas veces a la semana consumes postres o Snacks chatarra?
*
Ninguna
De 2 a 3 veces
de 4 a más
24.-¿Cuántos vasos de agua natural bebes al día?
*
1-3 vasos
4-6 vasos
7 a más vasos
25.-¿Incluyes bebidas industrializadas en tu dieta (Sodas o gaseosas, jugos envasados, Colas?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
SUEÑO
26.-¿Cuántas horas duermes por la noche?
*
3 - 4 horas
5 - 6 horas
7 en adelante
27.-¿Te llegan pensamientos a la cabeza que te impiden conciliar el sueño?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
28.-Al despertar, normalmente, ¿cómo sientes tu cuerpo?:
*
Todavía cansado
Listo para comenzar el día
29.-¿Permaneces despierto en la cama durante mas de media hora antes de quedarte dormido?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
30.-¿Te despiertas durante la noche?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
31.-¿Te levantas por las mañanas con rigidez muscular o articular y dolores?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
ESTADO EMOCIONAL
32.-¿Te sientes triste y/o deprimido (a)?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
33.-¿Te sientes ansioso y/o desesperado?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
34.-¿Superas las adversidades con facilidad (resiliencia)?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
35.-¿Te frustras con facilidad?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
36.-¿Tienes cambios de humor radicales?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
37.-¿Te desanimas con facilidad?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
38.-¿Te sientes relajado (a) y en paz?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
39.-¿Te sientes a gusto contigo mismo?
*
Rara vez o nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
40.-¿Tienes o haz tenido alguno de estos padecimientos?
*
NO tengo ningún padecimiento crónico
Tengo o tuve Gastritis
Tengo o tuve Cólon irritable
Tengo o tuve Dermatitis
Tengo o tuve Dermatitis
41.-¿Tomas algún medicamento para poder estar tranquilo o para poder dormir?
*
NO tomo medicamentos ni para tranquilizarme ni para dormir.
Ocasionalmente tomo medicamento para estar tranquilo o poder dormir.
Frecuentemente tomo medicamento para estar tranquilo o poder dormir.
42.-¿Consideras que manejas tus emociones adecuadamente?
*
Considero que No manejo mis emociones adecuadamente.
Considero que a veces No manejo mis emociones adecuadamente.
Considero que Si manejo mis emociones adecuadamente.
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